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06.06.2006

Solidarität und Wettbewerb im Gesundheitswesen - IUF comment 10 / 2006

Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie: Solidarität versus Wettbewerb – entweder oder. Selten wurde eine politische Auseinandersetzung auch auf gesellschaftlicher Ebene so leidenschaftlich geführt wie die Debatte um die Reform des deutschen Gesundheitswesens. Die einen klagen die Entsolidarisierung des Gesundheitswesens an, die anderen sehen die sozialen Sicherungssysteme im dirigistischen Staatsdschungel versumpfen. Die Diskussion verkürzt sich auf zwei vermeintliche Gegensätze: Solidarität oder Wettbewerb. Welch ein Unfug!  

 

Obwohl Wettbewerb als unverzichtbares Grundelement unserer sozialen Marktwirtschaft allgemein akzeptiert ist, stößt die Verbindung von marktwirtschaftlichen Elementen und „Gesundheit“ bei vielen Menschen auf eine starke Ablehnung. Die zugrunde liegenden Bedenken sind jedoch unberechtigt. Wettbewerb führt weder zwangsläufig zu einer Entsolidarisierung der Versichertengemeinschaft noch zu einer unzureichenden medizinischen Versorgung. Jedoch bedarf es eines entsprechenden Ordnungsrahmens, der die beiden vermeintlichen Gegensätze miteinander in Einklang zu bringen vermag.  

 

Ein Gesundheitswesen muss zwei zentrale Ziele verfolgen: Zum einen muss es effizient sein, denn nur dann ist bestmögliche medizinische Qualität und permanente Innovation unter den zur Verfügung stehenden Ressourcen zu erreichen. Zum anderen muss die medizinische Versorgung für alle sichergestellt sein. Niemandem darf der Zugang zu den medizinischen Leistungen verwehrt werden. Gleichzeitig darf aber auch niemand unberechtigt auf Kosten der anderen profitieren.  

 

Das deutsche Gesundheitssystem verfehlt beide Ziele. Bereits heute wird seine Qualität im internationalen Vergleich nur noch als durchschnittlich eingestuft, und das, obwohl es das drittteuerste der Welt ist. Von Effizienz kann somit kaum gesprochen werden. Ebenso nüchtern fällt das Urteil hinsichtlich der Verteilungsgerechtigkeit aus. Weder spiegelt die Höhe der lohnabhängigen Beiträge die wahre Leistungsfähigkeit der Versicherten wider, noch ist die willkürliche Bevorzugung besonders Leistungsfähiger oberhalb von Versicherungspflicht- und Beitragsbemessungsgrenze aus Gerechtigkeitskriterien zu rechtfertigen. Statt dessen beeinträchtigt die lohnzentrierte Finanzierung den Arbeitsmarkt.  

 

Kurzum: Das deutsche Gesundheitswesen ist ineffizient, ungerecht und beschäftigungsfeindlich. Diese Problemfelder gilt es zu überwinden. Aber wie?  

 

Die Erfahrung hat gezeigt, dass alle Versuche, Wirtschaftlichkeit staatlich verordnen zu wollen, langfristig zum Scheitern verurteilt sind. Das einzige uns bekannte Instrument zur Erzielung von Effizienz ist der Wettbewerb.  

 

Nun meinen Kritiker, Effizienz und Gerechtigkeit, das vertrage sich nicht. Und tatsächlich: Sie haben völlig recht! Der wettbewerbliche Allokationsmechanismus verliert seine Funktionsfähigkeit, wenn er durch interpersonelle Umverteilungsaufgaben gestört wird. Also doch ein entweder – oder? Mitnichten! Voraussetzung für eine Kombination von Effizienz und Gerechtigkeit ist lediglich ein zweigeteiltes System: Auf der einen Seite steht ein in allen Bereichen wettbewerblich organisiertes Gesundheitswesen. Der unverzerrte Marktmechanismus resultiert in einer kostengünstigen und qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung. Auf der anderen Seite steht der Staat, der mit seinem Steuer- und Transfersystem denjenigen Menschen unter die Arme greift, die Hilfe benötigen. Sozialstaat und Markt ergänzen sich, anstatt sich gegenseitig, wie im Status quo, zu blockieren. Für die beiden Ziele „effizientes Gesundheitswesen“ und „gerechter Solidarausgleich“ stehen zwei unterschiedliche Instrumente zur Verfügung, so dass unerwünschte Trade-offs weitestgehend vermieden werden können.  

 

Doch wie kann Wettbewerb im Gesundheitswesen implementiert werden? Der Wettbewerbsmechanismus beruht auf der Steuerungsfunktion der Preise. Oder umgekehrt: Ohne Preise kein Wettbewerb. Der Preis für eine Krankenversicherung ist deren Prämie und die Höhe dieser Prämie muss sich nach den zu erwartenden Kosten richten, die ein Versicherter im Laufe seiner Versicherungszeit voraussichtlich verursachen wird. Ein funktionierender Wettbewerb zwischen den Krankenversicherungen erfordert somit als zentrales Element personenbezogene, risikoäquivalente Prämien. Nur so können sich differenzierte Versicherungsangebote, Selbstbehalte und Wahlleistungen in ökonomisch korrekter Höhe auf die Versicherungsprämien auswirken. Wie bei anderen Gütern auch ist die Versicherungsprämie dann nichts anderes als der Preis für das Produkt „Krankenversicherung“ – so einfach ist das. Durch die damit einhergehende Abkopplung der Versicherungsprämien von den Arbeitskosten entfällt auch die zunehmende Belastung des Arbeitsmarktes durch steigende Krankenversicherungsbeiträge.  

 

Zugegeben, es gibt ein Problem: Die durchschnittlichen Gesundheitsausgaben steigen tendenziell mit dem Lebensalter an, d.h. der Preis für Krankenversicherung müsste mit fortschreitendem Alter kontinuierlich angehoben werden. Insbesondere im Rentenalter käme es so zu einer finanziellen Überbelastung der Versicherten. Um eine solche Entwicklung zu verhindern, müssen die zu erwartenden Kosten der Gesundheitsversorgung gleichmäßig über die Lebenszeit verteilt werden, damit so eine real konstante Versicherungsprämie ermittelt werden kann. Dies kann über Altersrückstellungen geschehen, die durch Entnahmen in den jüngeren Jahren aus den laufenden Prämienzahlungen gebildet werden. Eine Belastung zukünftiger Generationen, wie sie in jedem Umlagesystem bei einer alternden Bevölkerungsstruktur zwangsläufig auftritt, findet nicht statt. Auf diese Weise wird auch der Generationengerechtigkeit Rechnung getragen.  

 

Ein funktionsfähiger Wettbewerb erfordert zudem, dass alle Versicherten, unabhängig von ihrem Lebensalter und ihrem Gesundheitsrisiko, die Möglichkeit des Versicherungswechsels besitzen. Dies kann nur gewährleistet werden, wenn die individuell risikoangepassten Altersrückstellungen bei einem Wechsel mitgenommen werden können. Denn nur wenn die aufnehmende Versicherung mit einer identischen Altersrückstellung für den Wechselwilligen wie die alte Versicherung kalkulieren kann, konkurrieren beide auf gleicher Augenhöhe. Keines der beiden Unternehmen hätte einen ungerechtfertigten Wettbewerbsvorsprung. Und unterschiedlich hohe Versicherungsprämien wären dann nur noch das Ergebnis von Effizienzunterschieden oder unterschiedlicher Leistungen.  

 

Die Kombination aus Versicherungspflicht und übertragbaren, risikoangepassten Altersrückstellungen verhindert wirkungsvoll, dass die Versicherungsprämien für ältere oder kranke Menschen übermäßig ansteigen. Dennoch wird es Personen geben, für die die Zahlung der Versicherungsprämie eine finanzielle Überforderung darstellen würde. In diesen Fällen muss sichergestellt sein, dass die Betroffenen trotzdem Zugang zu einem ausreichenden Krankenversicherungsschutz haben. Hierfür zu sorgen ist Aufgabe eines steuerfinanzierten Solidarausgleichs. Im Steuer- und Transfersystem kann der Bedürftigkeitsgrad jedes Einwohners in seiner Gesamtheit festgestellt werden. Dabei ist der Progressionsgrad des Steuersystems Ausdruck des demokratisch legitimierten gesellschaftlichen Gerechtigkeitsempfindens. Das ist einfach, transparent und exakt kalkulierbar.  

 

Fassen wir zusammen: Das Grundgerüst eines wettbewerbsorientierten solidarischen Gesundheitssystems besteht aus zwei Bereichen. Das Beziehungsdreieck zwischen Krankenversicherungen, Leistungserbringern und Versicherten ist losgelöst von sämtlichen versicherungsexternen Umverteilungsaufgaben. An allen Interaktionsstellen soll freier, effizienzfördernder Wettbewerb herrschen. Gleichzeitig sind die Versicherten jedoch in einen steuerfinanzierten Solidarausgleich eingebettet. Der Sozialstaat wird somit zum Fundament eines wettbewerblich organisierten Gesundheitswesens.  

 

In einem solchen System sind Wettbewerb und Solidarität keine Gegensätze. Der Einwand, eine von der Leistungsfähigkeit der Versicherten unabhängige Erhebung der Versicherungsprämien sei unsolidarisch, entbehrt jeglicher Grundlage. Im Gegenteil. Umverteilung innerhalb der Krankenversicherung ist nicht nur wettbewerbsschädlich, sondern auch willkürlich, da keine Bedürftigkeitsprüfung stattfindet. Allein im Steuer- und Transfersystem kann ein nach objektiven Kriterien bedürftigkeitsorientierter sowie demokratisch legitimierter und kontrollierter sozialer Ausgleich gewährleistet werden. Alles andere ist sowohl aus Effizienz- als auch Gerechtigkeitserwägungen unterlegen.  

 

Autoren:  

  • Guido K. Raddatz, Stiftung Marktwirtschaft
  • Sascha G. Wolf, Institut für Öffentliche Finanzen an der Humboldt-Universität zu Berlin

 

Der IUF comment erscheint regelmäßig als Stimme der Freiheit. Über Kommentare zum Kommentar freuen wir uns!  

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Thomas Jefferson (1743-1826)

"I own I am not a friend to a very energetic government. It is always oppressive. It places the governors indeed more at their ease, at the expense of the people."

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